Запрос на лечение

Вы можете направить нам запрос на лечение, заполнив указанные ниже поля:

*Фамилия, Имя (как в заграничном паспорте)
*Пол	Женский Мужской
*Дата рождения
*Адрес или страна проживания
*Телефон
Факс
*E-mail
Предварительный диагноз
Поставлен в
Краткое описание жалоб в настоящий момент и история болезни
Снимки КТ или МРТ (которые можно отправить в электронном виде)	Есть
*Желаемые сроки приезда
*Поля обязательны к заполнению

Отправить запрос

Реквизиты банка для оплаты счетов:

Убедительная просьба: при переводе денег указывать номер оплачиваемого счета или имя и фамилию пациента, и все переводы осуществлять за счет плательщика.

Мы также будем просить Вас заполнить и отправить нам Договор, который Вы найдете в соответствуюшем разделе этого сайта.